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08-26

2024

腎病月月壇(第28期) | 腫瘤相關(guān)腎損害的診治
發(fā)布者:歐蒙
瀏覽量:3922

       2024年8月20日,由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇(第28期)——腫瘤相關(guān)腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳崴教授、解放軍總醫(yī)院張帆教授作為講課嘉賓,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院劉少軍教授、山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院喬晞教授、包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院王彩麗教授、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)蘭雷教授以及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院韋建新教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。

致辭嘉賓謝院生教授

       謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第28期“腎病月月壇”的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。

       謝教授簡(jiǎn)單介紹了“腎病月月壇”的歷史?!澳I病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開展的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng),每個(gè)月第3周的星期二晚上19:30-21:30開展,其形式是講座與討論相結(jié)合;每期一個(gè)主題,已完成的主題包含膜性腎病及其并發(fā)癥、風(fēng)濕性疾病腎損害、遺傳性腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治等。

       今天的主題是腫瘤相關(guān)腎損害的診治,很榮幸邀請(qǐng)到了在該領(lǐng)域有很深造詣的專家,一起進(jìn)行學(xué)術(shù)講座、點(diǎn)評(píng)與討論。

演講嘉賓張帆教授

講題:抗腫瘤藥物分類及其對(duì)腎臟的影響

關(guān)注抗腫瘤藥物的副作用,注重腎臟防護(hù)

       張帆教授全面系統(tǒng)地講授了“抗腫瘤藥物分類及其對(duì)腎臟的影響”。張教授主要通過腫瘤的概述、抗腫瘤藥物分類、臨床表現(xiàn)與診斷、治療與干預(yù)、預(yù)后與預(yù)防及未來研究方向 6方面進(jìn)行了講解。目前,男性和女性最常見的腫瘤分別是肺癌和乳腺癌,而死亡率最高的均是肺癌??鼓[瘤藥物自1995年發(fā)展至今,經(jīng)歷了化療時(shí)代、靶向時(shí)代、免疫時(shí)代到新型抗體偶聯(lián)藥物(ADC)時(shí)代。其中,化療仍是目前針對(duì)惡性腫瘤治療的主要方法;EGFR小分子靶向藥物等通過基因檢測(cè)篩選出適用人群,可實(shí)現(xiàn)NSCLC等腫瘤的精準(zhǔn)治療,顯著降低患者死亡率;免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1抑制劑可帶來長(zhǎng)期生存獲益;ADC通過單抗靶向作用,在高殺傷力的同時(shí),具有更廣的治療窗,是精準(zhǔn)與強(qiáng)效結(jié)合的新型抗腫瘤藥物。一般抗腫瘤藥物腎臟損害發(fā)生率在10%~20%,部分藥物可達(dá)30%以上。腎臟功能損傷可以是腫瘤直接侵犯或腫瘤合并癥/并發(fā)癥引發(fā)或是抗腫瘤治療導(dǎo)致。藥物引起腎損害,按照部位可以分為腎小球、腎小管、腎間質(zhì)損害及腎血管損害,按照急慢性分為急性腎損傷(AKI)和慢性腎損傷。腫瘤伴發(fā)的腎損害多種多樣,主要包括腎炎綜合征、腎病綜合征、梗阻性腎病癥狀等。臨床可通過血肌酐/尿素氮等血液檢查、尿蛋白/尿紅細(xì)胞等尿液檢查、影像學(xué)檢查及腎臟活檢來進(jìn)行診斷與鑒別診斷。治療原則是要充分評(píng)估腎臟損害程度及損傷發(fā)生時(shí)間,停用腎損傷藥物,更換為低腎毒性藥物;同時(shí)注重支持治療、針對(duì)性治療和預(yù)防性治療;務(wù)必腫瘤治療與腎臟保護(hù)同等重要?;颊叩囊话銧顩r、腫瘤的類型、治療方式及腎臟損害程度均與患者預(yù)后相關(guān)。最后,張教授指出腫瘤細(xì)胞與腎臟細(xì)胞相互作用、腎臟損害的基因與蛋白質(zhì)研究、抗腫瘤藥物對(duì)腎臟損傷分子機(jī)制及腫瘤與腎損害的生物標(biāo)志物以及新型治療方法探索等都是腫瘤腎臟損害的未來研究方向。

演講嘉賓陳崴教授

講題:腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷診治

臨床需高度關(guān)注高發(fā)生率的ICI-AKI,并做好疾病的管理

       陳崴教授帶來了“腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷的診治”的精彩主題講座。陳教授首先進(jìn)行了腫瘤相關(guān)腎損傷概述,法國(guó)15個(gè)中心4684例腫瘤患者合并腎功不全發(fā)生率的研究顯示,52.9%的患者GFR下降(MDRD公式)。另一項(xiàng)納入7181個(gè)化療處方,75種抗腫瘤藥物的研究顯示,53.4%的藥物具有腎毒性,81%的患者接受了至少一種具有腎毒性的抗腫瘤藥物。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7年的丹麥研究中,報(bào)道了37267例癌癥新發(fā)病例,腫瘤患者發(fā)生AKI的1年和5年風(fēng)險(xiǎn)分別是17.5%和27.0%,其中5.1%AKI患者在1年內(nèi)進(jìn)入到腎臟替代治療??鼓[瘤藥物相關(guān)腎損傷病理?yè)p傷形式多樣,可以累及內(nèi)皮細(xì)胞損傷、足細(xì)胞損傷、新月體腎炎等。在簡(jiǎn)述了各抗腫瘤新型藥物主要的腎損傷類型后,陳教授分享了1例抗腫瘤新型治療相關(guān)腎損傷的病例,經(jīng)過及時(shí)腎活檢診斷,激素治療后患者轉(zhuǎn)歸良好。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)屬于新型抗腫瘤藥物,主要靶點(diǎn)包括PD-1和PD-L1和CTLA-4。腎內(nèi)科醫(yī)生需要了解ICIs常見藥物及其作用靶點(diǎn),以及可能引發(fā)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)(irAEs)。irAEs常表現(xiàn)為AKI(ICI-AKI),嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可逆的腎功能喪失。ICI-AKI臨床表現(xiàn)缺乏特異性,發(fā)生率為2.2%~7.1%,重度腎毒性發(fā)病率約0.6%,發(fā)病的中位時(shí)間,從1個(gè)月到10個(gè)月甚至更長(zhǎng)。擬診需有連續(xù)2次血肌酐持續(xù)升高50%或需腎臟替代治療,排除其他高危因素所致AKI,并至少具備無菌性膿尿或伴發(fā)腎外IrAE-嗜酸性粒細(xì)胞增多。對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)腎活檢要注重指征與時(shí)機(jī)的選擇,以患者最大獲益為標(biāo)準(zhǔn)。ICIs相關(guān)腎損害病理類型非常多樣,包括24%足細(xì)胞病變和2.2%的膜性腎病的腎病綜合征,還包括26.7%血管炎和6.7%抗GBM病和4.4%TMA以及2.2%狼瘡樣腎炎的腎炎綜合征。新近的研究表明Sil-2R等可作為ICI-AKI的生物標(biāo)志物。隨后,陳教授詳述了ICI相關(guān)腎損害的診治。最后,陳教授強(qiáng)調(diào)提高腫瘤腎病患者的預(yù)后,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是關(guān)鍵。


【專家觀點(diǎn)薈萃】

劉少軍  教授 :

       劉少軍教授從腎臟病理醫(yī)生的角度發(fā)表了兩個(gè)觀點(diǎn):

       第一點(diǎn),劉教授認(rèn)為僅通過腎活檢就能明確診斷有時(shí)候還是很困難的,比如IgA腎病,盡管有很多文獻(xiàn)、報(bào)道中提出在使用這些抗腫瘤藥物后出現(xiàn)腎損傷,活檢提示是IgAN,但要知道,很多患者沒有使用這類藥物,最終也診斷了IgA腎病,因此我們很難單純從病理來說這是藥物所導(dǎo)致的IgAN;病理診斷之前需要了解詳細(xì)的病史,在診斷藥物所致腎損傷時(shí)更需要強(qiáng)調(diào)病理和臨場(chǎng)密切結(jié)合的必要性,比如一個(gè)曾經(jīng)在用藥物后腎活檢提示有明顯的IgA沉積,但這個(gè)患者在腫瘤康復(fù)后過了幾年又出現(xiàn)了感染后快速出現(xiàn)的血尿,提示這個(gè)患者可能就是一個(gè)原發(fā)的IgA腎病,因?yàn)槲覈?guó)的IgA腎病相對(duì)比較常見,因此做好患者的隨訪也顯得非常重要。

       第二,關(guān)于腫瘤和腎臟的關(guān)系,從病理醫(yī)生的角度提了兩個(gè)建議:一方面,腫瘤細(xì)胞直接侵犯腎臟,在腫瘤細(xì)胞比較明顯時(shí),容易診斷,如果腫瘤比較局限,形態(tài)學(xué)比較正常,例如有些血液系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞和常規(guī)的間質(zhì)炎性細(xì)胞,可能差異就比較小。這時(shí)很容易出現(xiàn)漏診。另一方面就是腫瘤合成的一些物質(zhì)沉積在腎臟,導(dǎo)致了腎損傷。最典型的就是單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎?。挥袝r(shí)候也可能通過代謝因素導(dǎo)致腎損傷,例如骨髓瘤引起的鈣磷代謝也可以導(dǎo)致的腎損傷,另外,一些治療性藥物可以直接沉積在腎臟,導(dǎo)致腎損傷;作為病理醫(yī)生就需要特別關(guān)注和小心。

喬晞  教授 :

       喬晞教授主要提出了以下幾個(gè)問題:

問題1:腎臟病患者應(yīng)該如何進(jìn)行腫瘤篩查,兩者之間是因果關(guān)系還是伴隨關(guān)系?是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行篩查?

       喬晞教授科室隨訪的兩位膜性腎病患者都發(fā)現(xiàn)了腫瘤,其中一個(gè)患者在6年前通過腎穿確診了膜性腎病,病理上是一個(gè)上皮下的免疫復(fù)合物沉積,IgG的亞型主要是IgG-4,但是PLA2R是陰性,當(dāng)時(shí)給予免疫抑制劑后病情完全緩解,前幾個(gè)月再次入院,表現(xiàn)單純的蛋白尿、腎功能正常,沒有重復(fù)腎活檢,給予奧托珠單抗后效果明顯,不到半年達(dá)到部分緩解蛋白定量(1g多)。之后不久患者發(fā)現(xiàn)了腫瘤。從治療角度,患者在用藥后確實(shí)病情緩解了,從腫瘤的發(fā)病機(jī)制角度,腫瘤患者一般免疫力比較低下,但是該患者免疫狀況相對(duì)比較好,因此考慮腎臟病是否只是腫瘤的一種表現(xiàn),只不過臨床是先發(fā)現(xiàn)了腎臟病然后才發(fā)現(xiàn)腫瘤,因?yàn)槟[瘤的腎臟表現(xiàn)非常多樣,除了多見的膜性腎病和IgA腎病,MCD、FSGS、RPGN等都有可能。

       陳崴教授:腎臟病患者應(yīng)該非常重視腫瘤的篩查,因?yàn)檎嬲ㄐ偷哪ば阅I病越來越少,很多都表現(xiàn)為不典型的膜,因此陳崴教授認(rèn)為45歲以上的中年人需要非常重視排查腫瘤,陳崴教授也曾接診過剛開始是不典型的膜性腎病患者,建議保守治療后回到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予他克莫司進(jìn)行治療,腎臟表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),但是2年后就發(fā)現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移,這種病例屢見不鮮,因此對(duì)于腎臟病,尤其是膜性腎病表現(xiàn)的患者需要把腫瘤這個(gè)病因放在非常重要的角色,因此也需要我們高度重視起來。

問題2:不典型膜性腎病,尤其是PLA2R陰性患者如何進(jìn)行診斷?

       因?yàn)槟[瘤相關(guān)的腎臟病/腎小球病變中膜性腎病是非常重要的一個(gè)組份,而目前臨床上發(fā)現(xiàn)的膜性腎病相關(guān)抗原大約有二十多種,尤其是PLA2R陰性的膜性腎病去找對(duì)應(yīng)的抗原就比較難,但是抗原又與膜性腎病的病因是密切相關(guān)的,喬教授科室做了腎穿的一位患者,臨床表現(xiàn)是腎病綜合征,血清PLA2R抗體陰性,組織學(xué)PLA2R陰性,表現(xiàn)為多部位的免疫復(fù)合物沉積,診斷為不典型的膜性腎病。該患者有長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥史,對(duì)應(yīng)的抗原應(yīng)該是PCSK 6,而PCSK 6抗體主要包括IgG1和IgG 4亞類,但是該患者IgG1:+, IgG2:++、IgG3:++、IgG4:+++,不能完全對(duì)應(yīng),像這種情況應(yīng)該如何診斷,是否需要花費(fèi)更多的金錢去進(jìn)行質(zhì)譜分析,來明確診斷?

       劉少軍教授:在疾病診斷過程中,劉教授對(duì)于臨床上不典型膜性腎病是非常慎重的,因?yàn)槟[瘤和膜性腎病相關(guān)在臨床和很多文獻(xiàn)中都得到了證實(shí),但是如果要把這兩點(diǎn)聯(lián)系起來,需要遵循三個(gè)原則:第一要有時(shí)間關(guān)系,第二要有治療關(guān)系,也就是說,腫瘤好了,那么膜性腎病也要好,腫瘤復(fù)發(fā),膜性腎病也要復(fù)發(fā),但臨床上明確這一點(diǎn)的,還是比較少,比較難的。第三最重要是要有機(jī)制上的聯(lián)系,因?yàn)槟ば阅I病和腫瘤相對(duì)都是在中老年人群中多發(fā),因此,2者同時(shí)發(fā)生,并不意味著這2者有必然的聯(lián)系。因此劉教授非常贊同對(duì)于膜性腎病患者一定要重視腫瘤篩查,但有腫瘤和膜性腎病同時(shí)發(fā)生時(shí),不能輕易認(rèn)定這2者有必然的聯(lián)系。對(duì)于不典型的膜性腎病是否需要進(jìn)行質(zhì)譜檢測(cè),劉教授認(rèn)為質(zhì)譜是個(gè)非常好的一項(xiàng)技術(shù),但是在臨床實(shí)踐中未必能做得非常好。這需要有非常豐富的質(zhì)譜經(jīng)驗(yàn)和分析能力,因此患者經(jīng)濟(jì)條件允許可以進(jìn)行檢測(cè),否則的話,并不是很積極的推薦。除此之外關(guān)于多部位的免疫復(fù)合物沉積劉教授也建議進(jìn)行更詳細(xì)的描述。多部位的沉積是指上皮下、內(nèi)皮下還是在腎小球外也有沉積,因?yàn)椴煌课坏某练e間接反映了疾病的發(fā)病機(jī)制。所以就需要與臨床反復(fù)溝通,以助于更好的給出更準(zhǔn)確的診斷。

王彩麗  教授 :

       近年來隨著腫瘤患者的增多,各種抗腫瘤藥物應(yīng)運(yùn)而生,腫瘤治療手段不斷提高,使腫瘤和腎臟的關(guān)系越來越凸顯顯出來;無論腫瘤直接局部侵潤(rùn)、免疫引起腎損傷還是腫瘤并發(fā)癥、代謝異常以及治療過程中的用藥,如化療藥、靶向藥以及免疫治療等都有可能引起不同程度腎臟的損傷。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為藥物引起的腎損傷一般都是小管損傷、間質(zhì)的損傷,事實(shí)上,抗腫瘤藥還可以引起腎小球、血管內(nèi)皮的損傷,這點(diǎn)需要臨床特別關(guān)注,因此在臨床上遇到腫瘤患者有腎小球、小管及血管內(nèi)皮損傷疾病,如MCD、MN、血栓性微血管?。═MA)等需要考慮腫瘤本身及抗腫瘤治療等因素。

       特別強(qiáng)調(diào)抗腫瘤藥對(duì)血管內(nèi)皮的損害導(dǎo)致的TMA,無論是化療藥、靶向藥還是免疫治療都可引起的TMA,化療藥和抗血管生成的藥(VEGF)相對(duì)占比例高,且化療藥及抗VEGF藥引起的TMA的損傷程度是不盡相同的,TMA分為2型,化療藥引起的TMA為1型,相對(duì)較嚴(yán)重,往往用藥6-12個(gè)月可能發(fā)生,可表現(xiàn)為嚴(yán)重的、典型的TMA,不可逆的腎損傷,出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、肺水腫,甚至可能出現(xiàn)ARDS,另外也可能出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害,血小板減少、貧血等,腎病理小動(dòng)脈和腎小球可見血栓;抗VEGF藥引起的TMA為II型,臨床表現(xiàn)相對(duì)輕一些,預(yù)后較好,停藥后多可恢復(fù)。王教授也分享了本單位肺癌患者使用化療藥后,出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)后停止用藥,換用抗VEGF藥后導(dǎo)致了AKI,后通過腎穿示為TMA。因此提醒大家在腫瘤治療過程中出現(xiàn)腎損傷最好進(jìn)行腎穿來明確診斷。腫瘤患者出現(xiàn)AKI臨床不少見,需要認(rèn)識(shí)到。王教授也談到侯凡凡院士曾做過的中國(guó)腫瘤患者AKI的多中心臨床研究,發(fā)現(xiàn)腫瘤患者AKI的發(fā)生率是 7.5%,陳崴教授介紹的丹麥研究1年腫瘤患者AKI的發(fā)生率是17.5%,五年是27%,比我們國(guó)家相對(duì)較高,但我國(guó)的發(fā)生率還是比較高的,且發(fā)生AKI腫瘤的類型最多的是膀胱癌,其次是白血病、淋巴瘤等。因此王教授認(rèn)為腫瘤患者相關(guān)腎損害不容忽視,建議腎臟科的醫(yī)生積極地參與到腫瘤患者的診療中,多學(xué)科合作,使患者得到合理恰當(dāng)?shù)闹委煛?/span>

蘭雷  教授 :

       實(shí)際腎臟科在臨床常見的腫瘤主要的兩個(gè)來源,一個(gè)是骨髓系統(tǒng)疾病,血液系統(tǒng)疾病,以及淋巴瘤。另一方面就是骨髓瘤,尤其是骨髓瘤的致病機(jī)制、發(fā)病原因包括治療專柜相對(duì)都比較明確,但是像肺癌、結(jié)腸癌、腸道腫瘤這類患者在診斷腎臟損傷是否有腫瘤引起的時(shí)候就比較難鑒別,那就需要詳細(xì)詢問病史,了解腫瘤的發(fā)病時(shí)間和腎臟發(fā)病時(shí)間是否有前因后果的關(guān)系;另一方面可以通過IgG不同亞型來進(jìn)行鑒別,如果是IgG4為主,考慮為原發(fā)性的膜性腎病,如果是IgG1/IgG2/IgG3為主,則考慮為繼發(fā)性的腫瘤相關(guān)的膜性腎病。但是在實(shí)際治療過程中,一個(gè)腎病綜合征的患者,入院后又診斷為腫瘤,與外科會(huì)診可能會(huì)遇到因?yàn)榛颊甙椎鞍椎屯饪漆t(yī)生不建議手術(shù),這個(gè)時(shí)候是建議先治療腫瘤,無論是手術(shù)/化療/靶向治療/免疫抑制劑治療,還是先進(jìn)行腎臟病的治療?

       除此之外,蘭雷教授認(rèn)為不能忽慮治療腎小球疾病時(shí),尤其需要警惕使用了大量免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素、腎移植這類患者可能發(fā)生腫瘤的概率比較大,還有就是腫瘤治療過程中用藥導(dǎo)致的腎臟損傷也需要關(guān)注。接著蘭教授通過介紹自己建立了院內(nèi)腫瘤和腎臟病學(xué)科的多學(xué)課會(huì)診的規(guī)則,來強(qiáng)調(diào)腫瘤和腎臟這兩個(gè)學(xué)科的合作重要性。

       謝院生教授針對(duì)蘭雷教授提出的問題給了以下建議:

       首先還是建議多學(xué)科會(huì)診,看患者的主要病癥在哪,疾病的主要矛盾是什么,哪方面更加危及患者生命,如果不處理腫瘤患者就面臨生命危險(xiǎn),那就需要優(yōu)先選擇治療腫瘤,如果腫瘤不是非常嚴(yán)重,但是患者腎臟損害比較嚴(yán)重,如已經(jīng)出現(xiàn)腎衰竭,就需要先考慮腎臟治療。另外,從病因和治療的難易程度來看,如果病理診斷是微小病變腎病綜合征,估計(jì)對(duì)激素比較敏感,這個(gè)時(shí)候就應(yīng)積極治療腎臟??;如果病理診斷是纖維新月體腎炎或腎小球硬化、間質(zhì)纖維化為主,或者FSGS、MPGN這一類疾病,治療效果可能不滿意,此時(shí)腎臟病的治療就不那么積極了。還有,從疾病的因果關(guān)系來考慮,如果是腫瘤合并繼發(fā)性膜性腎病,腫瘤可能是原發(fā)病,膜性腎病可能是腫瘤引起的,這個(gè)時(shí)候治療腫瘤應(yīng)該擺在優(yōu)先的位置。

韋建新  教授 :

       韋建新教授分享了幾個(gè)自己的觀點(diǎn),首先多個(gè)報(bào)道和文獻(xiàn)都提出無論在腫瘤患者人群中腎臟病的發(fā)病率還是腎臟病患者人群中腫瘤的發(fā)病率都比正常人群的發(fā)病率要高,因此就考慮到基因易感性以及發(fā)病條件,在某些條件下,可能導(dǎo)致免疫的異常,這種異常也可能導(dǎo)致這種易感基因發(fā)生突變,從而可能誘發(fā)腫瘤或者腎臟病,無論是哪種疾病的臨床癥狀先出現(xiàn)。有研究顯示:存在血THSD7A抗體陽(yáng)性,腎穿刺(腎組織THSD7A)陽(yáng)性的患者,在治療之前并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤,對(duì)患者隨訪4年發(fā)現(xiàn)近50%的患者都出現(xiàn)了腫瘤,還有一些其他的文獻(xiàn)也做過相似的調(diào)研,數(shù)據(jù)有差異,但也在某種程度上提示發(fā)病條件有一定的影響。

       其次韋建新教授認(rèn)為有時(shí)候可能腫瘤已經(jīng)發(fā)生了,但是因?yàn)槟壳暗暮Y查手段有限不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤,這部分腫瘤本身就會(huì)產(chǎn)生很多因子,而這些因子又會(huì)誘發(fā)機(jī)體的免疫異常從而產(chǎn)生免疫復(fù)合物,無論是沉積在系膜、上皮下、內(nèi)皮,就會(huì)產(chǎn)生不同程度的腎損傷。(比如)肺癌患者就比較容易檢測(cè)出自身抗體,發(fā)現(xiàn)ANA、dsDNA以及Sm等抗體均表現(xiàn)為陽(yáng)性(但最終排除狼瘡),這種情況在腫瘤科(檢查中)比較常見,經(jīng)過對(duì)腫瘤進(jìn)行治療后,這部分抗體也會(huì)隨著緩解。

       關(guān)于膜性腎病與腫瘤的關(guān)系,患者穿刺后發(fā)現(xiàn)是膜性腎病,無論(免疫熒光)是IgG4還是IgG1(IgG4考慮原發(fā)性膜性腎病,IgG1考慮繼發(fā)性膜性腎病),發(fā)現(xiàn)腫瘤,在治療腫瘤后(腎?。┎痪徑猓赡苷f明腫瘤和膜性腎病沒有關(guān)系,(如果治療腫瘤后,腎病緩解)也不能完全確定病情緩解就說明兩者之間就一定有聯(lián)系,因?yàn)槟ば阅I病本身也是有自發(fā)緩解的,因此這些問題都有待我們進(jìn)一步的研究和探討。

       血液系統(tǒng)腫瘤也是導(dǎo)致腎臟損傷的一個(gè)重要因素,血液科還有一部分不能診斷為血液腫瘤的患者,(比如)就是MGRS,它具有腎臟意義,最近的一篇報(bào)道也提到導(dǎo)致慢性腎衰竭的(高比例)疾病之一就是MGRS,高于ANCA相關(guān)血管炎、IgA腎病等一系列疾病的,在腎內(nèi)科的預(yù)后就不是很好。因此韋建新教授建議腎內(nèi)科可以總結(jié)一個(gè)關(guān)于MGRS的(標(biāo)準(zhǔn))診療方案,以便臨床需要。

       還有就是診斷腎病綜合征后篩查腫瘤的手段,尤其是基層醫(yī)院篩查方法比較有限,腫瘤醫(yī)生對(duì)腫瘤因子的變化主要還是用在臨床治療的指導(dǎo),輕度升高,且沒有發(fā)現(xiàn)影像學(xué)病變,對(duì)腫瘤科醫(yī)生(來說)診斷意義不是很明確??傮w韋建新教授認(rèn)為腫瘤和腎病的發(fā)生還是有一定的相關(guān)性,希望通過后期的研究來找到這個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制或者發(fā)病條件。

       最后,謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié):

       第一、無論是腫瘤還是腫瘤相關(guān)的腎損傷,有效治療的前提都是明確診斷。比如腫瘤,不僅要分清是惡性還是良性腫瘤,還需要明確腫瘤的分期、病理。病理包括大體病理以及分子病理,只有明確分子病理后才能進(jìn)一步的進(jìn)行分子靶向治療或者免疫治療。

       第二、腫瘤相關(guān)的腎損傷涉及范圍比較廣,至少包括以下3個(gè)方面:① 腫瘤直接或間接損傷腎臟,比如腫瘤侵潤(rùn)腎臟以及腫瘤壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻性腎病等;② 腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥以及代謝產(chǎn)物等,引起的一系列腎臟損害;③藥物,包括診斷過程中使用的造影劑或者一些特殊的藥物,更多是抗腫瘤藥物治療過程中發(fā)生的腎臟損害。

       第三、抗腫瘤藥物為什么會(huì)引起腎損害,其腎損害的機(jī)制是什么?一方面是因?yàn)槟I臟結(jié)構(gòu)特殊,血流豐富,回流倍增使藥物很容易在腎臟濃縮,以及腎臟接觸血液和體液的面積大,包括血管內(nèi)皮、腎小球系膜、腎小管上皮等,藥物或其代謝物以及由此產(chǎn)生的免疫復(fù)合物容易在腎臟沉積,這些因素都容易導(dǎo)致藥物相關(guān)性腎損害。藥物相關(guān)腎損害的發(fā)生機(jī)制主要包括藥物的直接毒性作用、間接毒性作用、藥物代謝產(chǎn)物對(duì)腎臟的損害以及通過免疫介導(dǎo)引起腎臟損害。

       第四、腎臟病和腫瘤之間是互為因果、相互聯(lián)系的,可能是因果關(guān)系也可能是伴隨關(guān)系。因果關(guān)系主要看發(fā)生前后的時(shí)間,還有就是一方處理之后另一方是否會(huì)有所改善,比如一個(gè)腫瘤相關(guān)的膜性腎病患者,腫瘤切除后膜性腎病也隨之得到治愈,這樣的因果關(guān)系就比較明確。還有很多是伴隨關(guān)系,不管是何種關(guān)系都需要知道腎臟病患者容易發(fā)生腫瘤,腫瘤患者也比較容易出現(xiàn)腎臟損傷,因此,在腎臟病診斷的初期就需要及時(shí)篩查是否存在腫瘤,在腎臟病進(jìn)行免疫抑制治療過程中需要注意檢查是否有腫瘤的發(fā)生。謝教授曾接診過一個(gè)腎病綜合征、馬蹄腎的患者,沒有進(jìn)行腎穿,開始治療后腎病很快緩解,但是多次復(fù)發(fā),后來治療效果不明顯,最后發(fā)現(xiàn)患者患有胃癌,胃癌什么時(shí)候發(fā)生的不知道,胃癌和腎病的關(guān)系是因果關(guān)系還是伴隨關(guān)系也不知道,最后患者因胃癌放棄治療而離世。因此,這類患者就需要進(jìn)行腫瘤的早期篩查、早期診斷、早期治療。

       第五、哪些患者容易出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性腎損害,出現(xiàn)腎損傷的高危因素是什么?首先是腫瘤本身,部分腫瘤直接引起腎損害,比如多發(fā)性骨髓瘤或者腫瘤直接侵害腎臟;其次就是藥物本身,具有直接或間接腎毒性的藥物和通過免疫介導(dǎo)損傷腎臟的藥物容易導(dǎo)致腎損傷;另外就是個(gè)體的易感性,比如脫水、老年人、聯(lián)合用藥、有腎臟病、糖尿病、肝病等基礎(chǔ)疾病的患者,容易出現(xiàn)藥物性腎損害;除此之外,過敏體質(zhì)的患者比較容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的過敏。在臨床上需要注意這些危險(xiǎn)因素,一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正,對(duì)患者的治療非常有意義。

       第六、臨床上需要注意腫瘤的篩查,腎病患者合并腫瘤的高危因素有哪些?① 年齡因素,高齡患者更易出現(xiàn)。② 腎病治療過程中出現(xiàn)不明原因體重下降。③ 腎臟病理提示是繼發(fā)性病變,無論是膜性腎病還是其他疾病,出現(xiàn)用原發(fā)性腎病不好解釋,常常會(huì)想到繼發(fā)因素,比如繼發(fā)性膜性腎病,除了腎小球上皮下電子致密物沉積以外,出現(xiàn)了內(nèi)皮下、系膜區(qū)等多個(gè)部位的電子致密物沉積;IgG4弱陽(yáng)性,IgG1、IgG2強(qiáng)陽(yáng)性以及PLA2R陰性;或者是出現(xiàn)THSD7A和NELL-1陽(yáng)性等,就提示腫瘤的可能。④ 治療效果不明顯,用激素、免疫抑制劑效果都不明顯。⑤ 出現(xiàn)不能用腎功能不全來解釋的腫瘤標(biāo)志物增高。上述這些患者都需要注意腫瘤的篩查。

第七、腫瘤相關(guān)性腎損害,特別是藥物相關(guān)性腎損害,需要分析以下幾個(gè)問題:① 患者為急性腎損傷,需要區(qū)別是急性間質(zhì)性腎炎還是急性腎小管壞死,這兩個(gè)病的治療是完全不同的,如果是急性間質(zhì)性腎病,用激素治療患者病情可能會(huì)逆轉(zhuǎn),如果是急性腎小管壞死,用激素沒有效。如果臨床上不能區(qū)分是那種損傷,就需要進(jìn)行腎穿。尤其是患者同時(shí)用了免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及化療藥物時(shí),就非常有必要進(jìn)行腎活檢穿刺。② 是腫瘤相關(guān)性腎損害或者藥物相關(guān)性腎損害,如果是腫瘤相關(guān)性腎損害,繼續(xù)抗腫瘤治療是非常有必要的;但如果是藥物引起的腎損害,那就需要及時(shí)停藥。如果臨床上分不清楚,這種情況腎活檢穿刺也是非常有必要的。因此,還是要強(qiáng)調(diào)明確診斷的重要性,必要時(shí)需要進(jìn)行腎穿來幫助診斷。

第八、多學(xué)科合作對(duì)無論是腫瘤合并腎臟病患者,還是腎臟病合并腫瘤患者都非常重要,需要聯(lián)合腎臟科、腫瘤科以及病理科,有時(shí)候還需要與中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科甚至心理科聯(lián)合會(huì)診。腫瘤及其腎損害,除了手術(shù)、放化療、生物靶向以及免疫治療外,對(duì)癥支持治療、中醫(yī)中藥治療、營(yíng)養(yǎng)治療和心理治療也是非常重要的。總之,對(duì)于患者,生命是第一重要的,第二才是病人的器官功能,第三才是一些比如尿蛋白、血肌酐等生物標(biāo)志物。前提是患者能活下去,沒有生命其他一切都是沒有意義的。

總結(jié)過后,謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝,感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無私分享,感謝工作人員的辛苦付出。至此,本期論壇成功落下帷幕。

下期內(nèi)容更精彩,期待我們相聚于2024年9月10日(教師節(jié))晚7:30 “腎病月月壇”第29期。







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