2025年5月16日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學會舉辦的《醫(yī)學月月談（第3期）——自身免疫性疾病的臨床檢驗于線下（上海）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學航天中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開大學醫(yī)學院博士生導師謝院生教授擔任大會主席，上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院郝勝教授擔任大會執(zhí)行主席，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院曲環(huán)汝教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院扶瓊教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心周緯教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院王之青教授作為講課嘉賓，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院鄭冰教授作為主持嘉賓，上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院鈕小玲教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院郜秀盼教授作為本次大會的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表本次活動的承辦單位北京中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟病專業(yè)委員會、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第3期“醫(yī)學月月談”的學術(shù)交流活動表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。謝教授簡單介紹了“醫(yī)學月月談”的前身“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在疫情防控期間開展的線上學術(shù)交流活動，以腎臟病或系統(tǒng)性疾病腎損害的診治為主，每期一個主題，為了讓更多的人受益，升級為“醫(yī)學月月談”?！搬t(yī)學月月談”是一個以臨床需求為導向，以解決臨床問題為目的，接地氣的醫(yī)學交流活動。本期醫(yī)學月月談非常榮幸的邀請到郝勝教授作為本期的執(zhí)行主席，相信本期月月談將在郝教授的引導下，在上海專家們的大力支持和配合下，取得圓滿成功。
致辭嘉賓郝勝教授
上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院郝勝教授致辭，郝教授對謝院生教授表示感謝，并對月月談的學術(shù)價值給予可高度肯定。
郝教授指出，本期主題關(guān)注于自身免疫性疾病的臨床檢驗，邀請到該領(lǐng)域臨床及檢驗知名的專家。郝教授特別感謝與會專家百忙之中共商診療策略，期待通過本次研討會能為自身免疫性疾病的臨床檢驗引領(lǐng)方向，為提升區(qū)域診療水平作出貢獻。
演講嘉賓曲環(huán)汝教授
講題：臨床行進中的自身肌炎抗體
從特發(fā)性炎性疾病（IIM）臨床異質(zhì)性到精準診療：肌炎抗體的臨床價值與中西醫(yī)視角
曲環(huán)汝教授通過抗Jo-1、抗PL-12 、抗MDA5抗體陽性的4例IIM相關(guān)間質(zhì)性肺病（ILD）病例，系統(tǒng)性闡述了肌炎抗體譜在IIM診療中的核心價值。這4例患者均具有不同程度的ILD伴不同肌炎抗體陽性，但在皮疹、肌肉癥狀、關(guān)節(jié)受累等臨床表現(xiàn)具有差異性，治療后的臨床結(jié)局不盡相同，凸顯了IIM的臨床異質(zhì)性這一診療難點，同時也提示肌炎抗體檢測及分型對診療的重要性。
目前臨床最常用1975年Bohan和Peter提出了PM/DM診斷標準，2017年ELUAR/ACR的IIM標準較為復雜，僅納入抗Jo-1抗體且未考慮ILD，普適性較低。但不斷更新的IIM診斷標準正逐步納入肌炎抗體。臨床將IIM分為五個亞型，皮肌炎（DM）對應抗Mi-2、NXP2、TIF1γ、SAE和MDA-5抗體，抗合成酶綜合征 (ASyS)應以抗JO-1、PL-7、PL-12、OJ、EJ等抗合成酶(ARS)抗體為特征，免疫介導的壞死性肌?。↖MNM）與抗HMGCR和SRP抗體相關(guān)，包涵體肌炎（IBM）對應抗cN1A抗體，多肌炎（PM）則缺乏特異性抗體。綜合臨床表現(xiàn)、肌肉病理和抗體結(jié)果，可提高對患者診斷分型的準確性。
2025年最新綜述總結(jié)了抗體表型與臨床特征的深度關(guān)聯(lián)。ARS抗體與ILD相關(guān)、抗NXP2抗體與胃腸道受累相關(guān)、抗TIF1-γ抗體與惡性腫瘤相關(guān)，新發(fā)現(xiàn)的抗CCAR1與抗TIF1γ抗體共存時有一定腫瘤修正價值?？筂DA5抗體則與RP-ILD相關(guān)?？筊o52抗體是IIM中最常見的肌炎相關(guān)抗體（MAAs），其與抗MDA5或抗ARS抗體共存時，ILD進展風險提高2.1倍。曲教授指出，同一MSA亞型患者也存在較大異質(zhì)性，尤其是ASyS患者和抗MDA5抗體陽性DM患者。需綜合皮疹、肌肉受累、ILD等臨床特征，結(jié)合Ferrin、CRP、ESR等實驗室指標、免疫學及HRCT影像學結(jié)果，評估性別、年齡等危險因素，對患者進行風險分層，進而選擇個性化的治療方案。此外，研究證明抗MDA5抗體滴度與疾病活動度相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測抗MDA5抗體滴度有助于監(jiān)測病情變化、預測復發(fā)及指導治療。
最后，曲教授從中醫(yī)理論為IIM診療提供獨特視角。中醫(yī)認為五體痹則五臟痹，肺主皮毛，《素問》言：“皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺”，揭示了ASyS和MDA5-DM患者易發(fā)ILD的原因。脾主肌肉，《脾胃論》云：“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收”，中醫(yī)主張治痿獨取陽明。從中醫(yī)角度，肌炎治療應遵循“未病先防，已病防變，截斷治療”和“致病必求本，邪正以祛邪”的原則。中西醫(yī)結(jié)合理念可為IMM-ILD等難治亞型提供新思路。
郝勝教授點評：疾病最重要的是準確診斷以及后續(xù)治療。最近十余年，隨著肌炎抗體檢測技術(shù)的突破，臨床檢驗特別是新抗體檢測，帶來了特別重要的臨床價值。原來依賴肌肉活檢等侵入性檢測的分類標準，隨著肌炎抗體臨床價值的不斷明確，肌炎特異性抗體檢測一定程度可能替代肌肉活檢，目前已有多種肌炎特異性抗體被納入到分類標準中。同時，中醫(yī)對肌炎的辨證闡釋也同樣具有非常重要的作用。但目前臨床仍存在很多值得深入探討的問題，比如患者同時存在多個肌炎抗體陽性的臨床場景。
演講嘉賓扶瓊教授
講題：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床診療
狼瘡腎炎（Lupus nephritis，LN）的發(fā)病機制復雜，是全身和局部因素共同作用的結(jié)果，近年來腎臟局部微環(huán)境的研究得到廣泛的重視。在臨床上，早期診斷和規(guī)范治療是改善預后的重要舉措，治療應是多方面的、多層次的
扶瓊教授指出終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)發(fā)生率在2000年后開始上升，發(fā)展中國家比例高于發(fā)達國家，其中IV狼瘡腎炎發(fā)生15年ESRD比例高達44%，臨床上有非常大的需求未被滿足。狼瘡腎炎發(fā)病機制復雜，涉及到腎小球、小管間質(zhì)、腎血管、腎臟固有細胞、原位和外來免疫細胞以及獨特的腎臟免疫微環(huán)境：自身免疫復合物沉積在腎臟，促使腎小球和腎小管發(fā)生病變；內(nèi)皮功能異常，腎臟會募集炎癥性CD16+巨噬細胞和T細胞進入腎小球新月體。在小管間質(zhì)組織中，免疫復合物從臨近血清內(nèi)皮移位到固有巨噬細胞，激活腎臟巨噬細胞；募集的免疫細胞包括髓系DC、pDC、各類淋巴細胞、T細胞-B細胞分化為漿細胞，參與局部抗原反應；炎癥和小管間質(zhì)缺氧誘導小管細胞代謝紊亂和萎縮；生長因子誘導周細胞等間質(zhì)基質(zhì)細胞向纖維細胞分化，最終導致腎臟纖維化和不可逆損傷。
扶瓊教授接著從狼瘡腎炎血液生物標志物研究、尿液生物標志物研究、空間蛋白組學研究、單細胞轉(zhuǎn)錄組學研究和B細胞靶向治療五個方面對狼瘡腎炎的最新進展做了系統(tǒng)闡述。
首先在狼瘡腎炎的血液生物標志物研究中，美國AMP（The accelerating medicines partnership in lupus nephritis）組織采用Olink技術(shù)對225例SLE患者（813個樣本，64個對照樣本）進行蛋白組學研究，聚類后發(fā)現(xiàn)2000多個差異蛋白，GO分析后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)炎癥調(diào)控通路參與狼瘡腎炎；另一方面，研究發(fā)現(xiàn)由34種差異蛋白組合的診斷模型，在12周的變化可以預測1年后的治療應答情況；其中，完全緩解的患者中CD27、VSIG4和TIM-3三種蛋白明顯下調(diào)。
在狼瘡腎炎尿液生物標志物研究方面，蛋白組學則發(fā)現(xiàn)表征腎臟炎癥的生物標志物IL-16、CD163在治療后下降，與治療應答密切相關(guān)。研究進一步以NIH活動度大于2為閾值，通過機器學習，發(fā)現(xiàn)由12個蛋白質(zhì)組成的診斷模型能夠很好地預測腎臟評分，其性能優(yōu)于蛋白尿、補體和抗dsDNA抗體；其中，巨噬細胞表達的CD163、淋巴細胞表達的Cathepsin S 能夠反映腎內(nèi)炎癥。在增殖性狼瘡腎炎中，3月內(nèi)生物標志物的下降能夠預示1年后的腎臟緩解和eGFR損失。因此，扶瓊教授指出，免疫治療是第一位的。蛋白尿下降并不意味著腎臟緩解，不能完全反映腎內(nèi)炎癥下降；尿液中無創(chuàng)生物標志物可能能夠更好地預測狼瘡腎炎緩解情況。
扶瓊教授進一步分享了狼瘡腎炎空間蛋白組研究方面的最新進展。有研究利用串聯(lián)免疫組織化學（sIHC）對18種抗體、DNA和PAS進行染色和多重全切片分析，最終實現(xiàn)可視化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在純膜性LN患者中存在腎小球內(nèi)CD68+細胞（包括內(nèi)皮細胞內(nèi)），但與增殖性LN相比，其組織密度較低，暗示了巨噬細胞/單核細胞在膜性LN的腎小球病變中的作用。2024年ACR指南也指出應對純膜性的LN必要時進行積極治療。
扶瓊教授緊接著又分享了其在狼瘡腎炎中的單細胞轉(zhuǎn)錄組學研究。扶教授團隊聚焦在B細胞的研究，揭示了LN腎臟活躍的B細胞濾泡外免疫應答和致病性免疫微環(huán)境：LN腎臟存在大量年齡相關(guān)B細胞（Age-Associated B Cells，ABCs）和抗體分泌細胞（Antibody-secreting cells，ASCs）；LN腎臟局部存在活躍的濾泡外B細胞應答，GZMK+CD8 T細胞高度密集，細胞中的II型干擾素通路高度活化，并能夠通過分泌IFN-γ和IL-21促進ABCs分化。
最后，扶瓊教授還提到了CART細胞治療進展。BMS公司、CABA公司、KYVERNA等公司狼瘡腎臟的B細胞靶向治療結(jié)果不盡人意，進一步強調(diào)治療應是多方面的、多層次的，且應該放到更早期的治療策略中。這也符合ACR 2024狼瘡腎炎指南。
郝勝教授點評：狼瘡腎炎發(fā)病機制復雜，緩解率曾一度下降，但近年來開始上升，臨床上有很多患者不能達到預期，亟需新的診斷和治療方式。
演講嘉賓周緯教授
講題：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JIA診療進展
早發(fā)現(xiàn)，早治療，兒科、成人風濕科協(xié)作治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎
周緯教授主要從幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的概述、全身型JIA(SJIA)的診斷治療和關(guān)節(jié)型JIA的診斷治療三個方面詳細介紹了JIA的診斷和治療的進展。
根據(jù)國際風濕病學聯(lián)盟（ILAR）的定義，JIA是指16歲前起病，存在任何1個關(guān)節(jié)炎，并且持續(xù)時間＞6周，在排除了其他可識別原因后即可診斷為JIA。根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累關(guān)節(jié)數(shù)、血清學指標和發(fā)病年齡等因素可以將JIA分為全身性JIA(SJIA)、少關(guān)節(jié)型JIA(OJIA)、多關(guān)節(jié)型JIA(PJIA)等多個類別。SJIA與成人斯蒂爾?。ˋOSD）具有極高的相似性，應視為同一個疾病對待，有助于疾病在兒科和成人疾病之間的銜接管理。周教授詳細介紹了SJIA國內(nèi)外不同時期的分類標準和診療建議，高度認同EULAR/PReS制定的SJIA評估標準，具有較高的實用性。接下來周教授還詳細介紹了關(guān)節(jié)型JIA的診斷、治療的標準和臨床實踐指南，周教授提到ANA不用于JIA的診斷，但是可以提示慢性前葡萄膜炎的風險，有助于提前預測疾病軌跡，以優(yōu)化治療策略和隨訪管理。
最后，周教授再次總結(jié)了JIA的診斷和治療要點、目前存在的挑戰(zhàn)及前沿進展，并結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，毫無保留地分享了在兒童風濕病診療過程中應該注意的具體事項，令與會同道收獲滿滿。周教授建議做好兒科和成人風濕科的平穩(wěn)轉(zhuǎn)接，以確?；颊叩玫匠浞智液线m的治療。
演講嘉賓王之青教授
講題：從臨床病例看自身抗體檢測的重要性
從抗核抗體及實驗室檢測、臨床病例探討、抗核抗體多中心研究三方面聚焦 SLE 等臨床病例中的 ANA 檢測，系統(tǒng)探討抗核抗體檢測在自身免疫性疾病診療中的重要價值
王之青教授首先闡述抗核抗體（ANA）的基礎(chǔ)概念與實驗室檢測體系。ANA 作為真核細胞內(nèi)抗原成分的自身抗體總稱，可通過模擬激素受體激活、阻斷信號傳導等多種病理機制致病。2019 年 EULAR/ACR SLE 分類標準明確將 ANA 陽性作為診斷準入標準。新冠感染人群研究顯示，ANA 陽性率顯著升高且與臨床癥狀嚴重程度、預后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。實驗室檢測方面，間接免疫熒光法（IIFT）是 ANA 篩查的參考方法，但存在手工操作繁瑣、讀片依賴經(jīng)驗、實驗室間差異顯著等問題。2023 年，仁濟醫(yī)院李敏教授與北京協(xié)和醫(yī)院李永哲教授共同牽頭制定《間接免疫熒光法用于抗核抗體實驗室檢測的中國專家共識》，著力推動檢測流程的規(guī)范化與標準化。
在臨床病例分析環(huán)節(jié)，王教授通過兩例典型病例揭示檢測與診斷的邏輯要點。第一例 68 歲男性患者因血細胞減少、抗 dsDNA 陽性等指標初診疑似 SLE，經(jīng)激素治療后血細胞減少未改善、炎癥指標持續(xù)升高，復查發(fā)現(xiàn) ANA 熒光陰性、抗 dsDNA 轉(zhuǎn)陰，結(jié)合骨髓穿刺及免疫分型最終確診為脾邊緣區(qū)淋巴瘤。此病例凸顯 SLE 與淋巴瘤的鑒別關(guān)鍵：前者表現(xiàn)為 ANA 陽性、補體降低、關(guān)節(jié)癥狀、血尿 / 蛋白尿、激素治療有效且病程遷延，后者以血液系統(tǒng)受累（如骨髓異常、淋巴結(jié)腫大）為核心特征，ANA 陰性、補體正常、病情進展迅猛且激素治療無效。第二例 78 歲男性因多項抗體增高疑似 SLE 入院，檢測中呈現(xiàn)顯著非特異性干擾現(xiàn)象：免疫印跡法顯示條帶本底過深無法判讀，化學發(fā)光法檢測抗體結(jié)果全陽性，而采用羊抗人 IgG 二抗的流式熒光法復測僅部分抗體弱陽性，同時流式細胞檢測因血漿干擾導致細胞分區(qū)模糊，經(jīng) PBS 替換血漿后才恢復有效檢測。這提示臨床需警惕血清中非特異性抗體、高濃度免疫球蛋白等物質(zhì)引發(fā)的假陽性結(jié)果，且需關(guān)注二抗種屬選擇對檢測準確性的影響。
在抗核抗體多中心研究部分，王教授指出，不同 ANA 核型（如粗顆粒型、致密細顆粒型）對自身免疫病的診斷價值差異顯著，即使同一滴度水平下，核型特異性似然比也不盡相同。研究表明，滴度越高，對自身免疫病的提示意義越大，而結(jié)合核型特征可進一步提升診斷的精準性。
王教授總結(jié)強調(diào)，ANA 檢測對 SLE 等疾病的診斷、分型及預后評估至關(guān)重要，臨床實踐中需綜合運用多種檢測方法，結(jié)合核型分析與滴度變化進行動態(tài)判斷，同時高度警惕血液系統(tǒng)疾病與風濕病的癥狀重疊，審慎排除檢測過程中的干擾因素，以實現(xiàn)精準診療。
【討論部分】
Q1：ANA熒光滴度在同一患者治療不同階段會發(fā)生變化，報告單也報告ANA熒光核型。臨床醫(yī)生如何看待核型的臨床意義？還是只更關(guān)注滴度？
鈕小玲 教授 ：
無論是ANA滴度還是核型臨床醫(yī)生都是關(guān)注的，特別是對于兒童患者，滴度下降也意味著治療上的好轉(zhuǎn)。ANA不同核型對于鑒別診斷非常重要，但醫(yī)院的報告單往往比較簡單，比如只有顆粒型和核仁型，但未進一步細分出粗顆粒型或者細顆粒型或者紡錘型等，在實際臨床工作用應用有限。因此，在ANA核型的分類上需要進一步的加強。
鄭 冰 教授 ：
ANA核型的細分需要和臨床醫(yī)生進行詳細的溝通，明確具體的臨床意義，而不是簡單增加不同的核型，導致檢驗科和臨床科室更重的負擔，這才更加體現(xiàn)ANA報告對于臨床的重要價值。
Q2：新華醫(yī)院同時設(shè)有成人和兒童風濕科，這兩大科室對于自身免疫項目的檢測結(jié)果有什么差別，兒童類自免項目有哪些特點？
郜秀盼 教授 ：
成人和兒童風濕的疾病譜不同，成人主要為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎等，而兒童以幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年皮肌炎為主，疾病譜的不同會導致解讀結(jié)果的差異。如抗SSA、SSB抗體陽性，對于成人一般指向干燥綜合征，而對于兒童尤其是新生兒，可能是新兒童狼瘡。另外，ANA陽性是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎葡萄膜炎的一個預測的指標，但是成人中無相應的發(fā)現(xiàn)，這也是在ANA解讀上的差別。兒童自身抗體陽性的特點與成人不同，首先在成人中，女性自身抗的陽性率遠高于男性，但在早期的兒童中性別差異不明顯；其次在健康兒童的中自身抗體陽性率低于成人。關(guān)于是否要為兒童改變ANA的稀釋滴度，目前相關(guān)指南暫時不建議，但我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)低滴度ANA陽性對于兒童而言還是有一定的臨床價值。
Q3：自身抗體檢測時特異性抗體如SSA或CENP-B陽性，而熒光法陰性的情況比較常見，這類報告檢驗科如何看待？臨床如何解讀？如何看待不同方法學檢測自身抗體的結(jié)果不一致？如果臨床醫(yī)生收到這樣的報告，通常如何向患者解釋？
曲環(huán)汝 教授 ：
以抗雙鏈DNA抗體為例，其檢測方法學多樣，不同的方法學在診斷敏感性和特異性上有區(qū)別，ELISA和膜條均比較敏感，放免法可檢測出高致病性的抗體，以短膜蟲為基質(zhì)的IIFT是最經(jīng)典的檢測方法。但不同的方法學會導致不同的結(jié)果，在面對患者時需要進行詳細的解釋。此外，對于抗著絲點抗體，IIFT和膜條檢測結(jié)果比較吻合。對于抗SSA抗體，曲教授的體會是膜條檢測可能更敏感，膜條陽性的情況下IIFT可能會出現(xiàn)陰性的情況?？贵w滴度的高低一定要結(jié)合臨床，如對于ANCA其滴度與疾病的復發(fā)和活動度均有相關(guān)性，但有的抗體滴度只適用于診斷。
周 緯 教授 ：
目前自身抗體的種類太多，臨床懷疑患者是自身免疫性疾病時，可以先查ANA，判斷其核型，對臨床具有一定的價值后再去做進一步的篩查。在臨床工作中，面對的患兒患自身免疫性疾病多年，給家庭帶來了很大的焦慮，醫(yī)生的醫(yī)療行為需要減輕患者家庭的負擔，減少一些不必要的檢查。如抗dsDNA抗體陽性對診斷SLE有臨床意義，但一般滴度也可能見于其他自身免疫性疾病，不能單憑結(jié)果陽性進行診斷；再比如抗Scl-70抗體盡管是一個診斷抗體，也需要結(jié)合臨床特征才能進行診斷。
扶 瓊 教授 ：
扶瓊教授談了幾點看法：1.自身抗體檢測的臨床意義在以前更注重于對于疾病的診斷，當患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀時，自身抗體檢測有助于臨床醫(yī)生判斷是否是自身免疫性疾病。但現(xiàn)階段其臨床應用更加廣泛，甚至應用于體檢、過敏性疾病等，因此對于其臨床意義的解讀也需要更加廣泛的思路。2.方法學在不同的平臺檢測結(jié)果有差異，不同批次的檢測也會出現(xiàn)結(jié)果的不同，比如檢測抗Jo-1抗體、抗Scl-70抗體、 抗U1RNP抗體、抗MDA5抗體等不同醫(yī)院用不同的平臺會出現(xiàn)結(jié)果的不同。因此，對于自身抗體陽性結(jié)果的解讀需要結(jié)合檢測的方法學、平臺、患者的臨床癥狀、體征等綜合判斷。3.對于自身抗體的檢測結(jié)果的判斷希望臨床和實驗室能形成良好的交流，發(fā)揮最大的檢測價值。
郝勝教授總結(jié)：
最后，郝勝教授對本次論壇進行了總結(jié)。郝勝教授以自己家人及一兩歲幼兒檢測自身抗體的經(jīng)歷再次強調(diào)自身抗體的檢測結(jié)果一定要結(jié)合臨床進行解讀。
總結(jié)過后，郝教授對所有與會的講者、點評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內(nèi)容更精彩，期待我們下次再相聚！
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醫(yī)學月月談（第2期） | 自身免疫性腎病的診斷與治療 
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